Noul protocol de tratament pentru SARS-CoV-2, publicat. În ce condiții se recomandă Remdesivirul

• Ordinul Ministerului Sănătății privind modificarea protocolului de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2 a fost publicat în Monitorul Oficial
• În actul normativ se arată că antiviralele au o eficiență mai mare când sunt administrate mai devreme în cursul bolii
• Potrivit aceleiaşi surse, dintre antiviralele utilizabile, Remdesivirul se recomandă doar în formele cu severitate medie sau mare

Monitorul Oficial a publicat Ordinul Ministerului Sănătății privind modificarea protocolului de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2, printre recomandări regăsindu-se și aceea că utilizarea de azitromicină (și alte antibiotice) și de corticoizi la domiciliu în COVID-19 reprezintă de cele mai multe ori un abuz cu consecințe asupra pacientului și asupra rezistenței bacteriene la nivel macrosocial.

De asemenea, în actul normativ se arată că antiviralele au o eficiență cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat în primele 7-10 zile, de aceea antiviralele sunt recomandate în primul rând în formele ușoare și medii ale bolii.

Potrivit aceleiaşi surse, dintre antiviralele utilizabile, Remdesivirul se recomandă doar în formele cu severitate medie sau mare (forme severe/critice), pe criterii de disponibilitate, eficiență și riscuri, iar tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienții cu inflamație sistemică și/sau care necesită administrare de oxigen.

În ceea ce priveşte imunomodulatoarele (tocilizumab, anakinra, dexametazonă în doze imunosupresoare, altele) în Ordin se precizează că acestea sunt rezervate doar cazurilor cu inflamație excesivă, necontrolate de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de efectele adverse posibile și de disponibilitatea unuia sau altuia dintre ele la un moment dat.

De asemenea, actul normativ precizează că datele privind eficiența și riscurile plasmei de convalescent sunt contradictorii și nu permit formularea unor indicații certe.

Recomandări generale

• Pacienții cu COVID-19 asimptomatici nu necesită anticoagulante. Fac excepție pacienții anticoagulați cronic (la care se va continua terapia curentă, urmărind ca aceasta să fie administrată în dozele optime și monitorizându-i eficiența acolo unde este necesar) și pacienții cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiții medicale (vezi mai jos scorul PADUA, tabelul 3).
• În prezent nu există date pentru a susține folosirea de rutină a antiagregantelor plachetare la pacienții cu COVID-19 pentru profilaxia evenimentelor tromboembolice. Fac excepție pacienții care primesc tratament antiagregant cronic în mono- sau dublă terapie, pentru condiții medicale preexistente, la care se va continua terapia curentă, și pacienții cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiții medicale, dar la care nu este indicat sau nu se poate administra tratament anticoagulant (51).
• La majoritatea pacienților cu COVID-19 cu forme ușoare, care nu necesită spitalizare, nu este indicată anticoagularea. Fac excepție pacienții anticoagulați cronic (la care se va continua terapia curentă, urmărind ca aceasta să fie administrată în dozele optime și monitorizându-i eficiența acolo unde este necesar) și pacienții cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiții medicale (vezi mai jos scorul PADUA, tabelul 3).
• Toți pacienții cu COVID-19 simptomatici, internați, au indicație de anticoagulare. Regimul terapeutic (profilactic sau curativ) va fi selectat în mod individual, în funcție de clasa de risc tromboembolic, luând în considerare severitatea afecțiunii, particularitățile individuale și riscul hemoragic (60, 61).
• Pentru calcularea riscului tromboembolic pot fi folosite scorurile consacrate pentru pacienții internați cu alte afecțiuni medicale. Dintre acestea, se recomandă utilizarea de rutină a scorului PADUA (tabelul 3) pentru toți pacienții spitalizați, dar în evaluarea individuală trebuie să fie luați în considerare și factorii de risc specifici pentru pacienții cu COVID-19: simptome de insuficiență respiratorie (frecvența respiratorie > 24 respirații/minut, SaO2 < 90%), valori crescute ale PCR și fibrinogenului, valori în creștere ale D-dimerilor (pornind de la valori de peste trei ori mai decât limita superioară a normalului) – prezența acestora încadrând pacienții în clasa de risc mare (62, 63, 67).
• Au indicație de anticoagulare curativă pacienții cu risc tromboembolic mare și risc hemoragic mic. Pentru pacienții internați în terapie intensivă este de preferat alegerea heparinei nefracționate (HNF) cu un APTT țintă de 60-85 secunde sau ca alternativă enoxaparina 1 mg/kgc x 2/zi. Pentru ceilalți pacienți spitalizați în secțiile de boli infecțioase sau alte secții medicale este de preferat enoxaparina 1 mg/kgc x 2/zi (sau altă heparină cu greutate moleculară mică – HGMM în doză echivalentă) sau HNF cu APTT țintă de 60-85 secunde (63).
• Clasa de risc pentru TEV se reevaluează periodic, modificarea tabloului clinic, biologic sau imagistic generând necesitatea ajustării deciziilor terapeutice.
• Pacienții cu anticoagulare orală cronică necesită evaluarea interacțiunilor medicamentoase, în prezența acestora fiind recomandată trecerea la anticoagulant injectabil (HNF sau HGMM) în doza terapeutică (64). La pacienții cu proteze valvulare metalice, cu proteze vasculare sau cu dispozitive cardiace implantabile, alegerea tratamentului anticoagulant va fi decisă în urma unui consult cardiologic.

* Pacienți cu metastaze și/sau la care s-a efectuat chimioterapie sau radioterapie în ultimele 6 luni.

** Imobilizare la pat (cu posibilitatea deplasării la baie) fie datorită limitărilor pacientului, fie la recomandare medicală, timp de cel puțin 3 zile.

*** Deficit de antitrombină, proteină C sau proteină S, factor V Leiden, mutația protrombinei G20210A, sindrom antifosfolipidic.